超声造影对食管静脉曲张诊断方面的作用(1)
【摘 要】超聲造影在多种疾病的诊断上都有着相当积极的作用。而胃底静脉曲张作为肝硬化最为常见和危机的并发症，需要及早诊断治疗。在文中就超声造影对食管静脉曲张诊断方面的作用进行探讨，以期为食管静脉曲张诊断提供借鉴。
【关键词】超声造影;食管静脉曲张;诊断
在我国，肝硬化是最常见的肝病之一，而食管胃底静脉曲张( EGV)是肝硬化最多见、最致命的并发症，其发生率在 30%到 70%不等 [1]，而第一年曲张静脉出血死亡率可高达 20%。因此临床上能否在出血之前准确预测是预防和治疗 EGV破裂出血的重要因素。目前诊断食管胃底静脉曲张的最准确措施是内窥镜检查，但内窥镜检查有一定的创伤性，部分患者对其耐受力低，在临床中受到一定的限制。相较而言超声造影具有无创、准确、耐受性好等优点，在 EGV的诊断中具有很大价值，本文在此对超声造影在食管静脉曲张中的应用加以综述。
1 超声造影在门脉高压所致食管胃底静脉曲张中的诊断价值。
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正常情况下，食管静脉颈段经奇静脉汇入上腔静脉，腹段则经胃短静脉汇入门静脉。但当肝硬化发生时，门静脉压力显著升高，静脉血回流不畅，当门静脉压力超过胃左静脉时，侧支循环压力增高 ，食管和胃底静脉曲张形成 [2]。在食管下段存在的浅静脉丛、内膜静脉、深静脉和穿支静脉在静脉曲张时其血管内径可以增加几倍到几十倍 [ 3-4]。由于胃冠状静脉、胃短静脉和肋间静脉、食管静脉、胃底部静脉、奇静脉与食管下段有吻合的交通网，所以门脉高压时可导致胃底静脉曲张，常与食管下段静脉曲张并存，且较食管下段静脉曲张更早出现 [5]。
理论上普通超声能在检查食管下段和胃底旁静脉曲张患者时可以见到无回声的扭曲结构，提示静脉曲张。但是实际情况是由于胃底静脉位置较深，并且容易受到胃肠内积气的干扰，所以往往不能直接通过超声检测食管胃底静脉曲张情况，目前常常只是通过食管下静脉壁的厚度来间接反映 [6]，而彩色多普勒超声虽然可以显示血管内部血流信号，但是容易受到血管搏动、横隔运动、气体反射以及血流与声束夹角的影响，产生难以消除的闪烁伪像 [7]。
, 百拇医药
食管壁下层由疏松结缔组织构成，包含神经、血管等，当静脉注入微泡造影剂后，疏松结缔组织被增强，而外层的肌层则呈相对的低回声，增加了两种组织的对比度，从而能够更加清楚的显示食管下段和胃底的曲张静脉。并且超声造影能获得强化始增时间、强度参数、等参数，从而能更加准确有效的评价食管静脉曲张程度 [8]。
杨淑萍等报道普通超声在食管下段胃底旁静脉曲张患者均难见到无回声结构 ( 扩张迂曲的静脉 ) 。造影后则可见对照组粘膜厚度正常，同时充盈表面平整(图 1)。观察组食管下段静脉造影剂充盈后黏膜厚度均不同程度增厚，造影剂充盈达高峰后表现为充盈表面明显凹凸不平，略呈蚓状、串珠状不均匀高增强 ( 图 2) ，结果与胃镜诊断较符。
造影剂充盈后，各组患者黏膜厚度较造影前增加，差异有统计学意义 ( P< 0.05) ，且各组间比较差异亦有统计学意义 [9]。
崔亚云等则采用超声造影结合彩色多普勒超声检测肝内血流循环参数的新思路，通过记录造影剂肝动脉到达时间 (HAAT)、门静脉到达时间 (PVAT)及肝静脉到达时间 (HVAT)，造影剂肝动脉门静脉间隔时间 (PV—HA)，以及肝静脉门静脉间隔时间 (PV-HV)等，利用 TIC曲线(时间强度曲线)，计算出中重组、轻症组和观察组之间差异有统计学意义，同时避免了注射方式、腹腔积气和积液等因素的影响 [9]。从上可以看出超声造影在诊断食管静脉曲张方面较常规超声有较大优势。
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2 超声造影在食管静脉曲张分度中的应用
食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)首次发生的存活率可达 60%，即使首次出血的患者幸存，如未治疗，1年内再出血率可达70% [10]。大部分门脉高压患者都有或轻或重的静脉曲张情况，而由于内镜存在侵入性，一些患者难以耐受，所以发展通过非内镜方式来检测高危静脉曲张就有相当重要的意义 [11]。
方建强等通过经腹胃充盈超声造影来对食管胃底静脉曲张程度进行分类。先根据权威内镜诊断标准，将患者曲张情况分为轻中重三组。在经过多组患者超声造影数据分析后，确定超声造影下轻中重度食管胃底曲张静脉内径的诊断界值，再将上述轻、中、重度三组结果与内镜对应分度进行比较。经 KaPPa检验，超声与内镜诊断食管一胃底静脉曲张结果高度一致 [12]。同时还可以联合多普勒超声，利用其测量胃左静脉分流指数以及脾静脉 /门静脉主干比来综合预测曲张静脉破裂出血风险 [13]。所以，通过对超声造影可以很好地预测食管静脉曲张破裂出血的可能性，且避免了内镜检查的并发症，同时可以观察到胃壁的深层结构，超声造影作为无创，易于接受的检查手段，可作为食管胃底静脉曲张的良好初步筛查手段 [14]。因此经腹充盈超声造影可作为食管胃底静脉曲张的首选方法 [15]。
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总结和展望：超声造影在食管静脉曲张破裂出血的诊断和分度中有着常规超声所不具备的优势，随着这些年临床工作对超声造影的不断研究，相信会不断发现更加精确的诊断标准和方法，使得超声造影逐渐成为门脉高压静脉曲张诊断的中流砥柱，给病人带来更大益处。
参考文献
[1] Garcia‐Tsao G， Sanyal A J， Grace N D， et al. Prevention and management of gastroesoPhageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. [J]. HePatology， 2010， 46(3)：922-938.
[2]Hong W， Zhu Q， Huang Z， et al. Predictors of esoPhageal varices in Patients with HBV-related cirrhosis： a retrosPective study[J]. BMC Gastroente rology，9，1(2009-02-05)， 2009， 9(1)：1-7., http://www.100md.com(王天任 陈玉行 石衡 杨国帅)
【关键词】超声造影;食管静脉曲张;诊断
在我国，肝硬化是最常见的肝病之一，而食管胃底静脉曲张( EGV)是肝硬化最多见、最致命的并发症，其发生率在 30%到 70%不等 [1]，而第一年曲张静脉出血死亡率可高达 20%。因此临床上能否在出血之前准确预测是预防和治疗 EGV破裂出血的重要因素。目前诊断食管胃底静脉曲张的最准确措施是内窥镜检查，但内窥镜检查有一定的创伤性，部分患者对其耐受力低，在临床中受到一定的限制。相较而言超声造影具有无创、准确、耐受性好等优点，在 EGV的诊断中具有很大价值，本文在此对超声造影在食管静脉曲张中的应用加以综述。
1 超声造影在门脉高压所致食管胃底静脉曲张中的诊断价值。
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正常情况下，食管静脉颈段经奇静脉汇入上腔静脉，腹段则经胃短静脉汇入门静脉。但当肝硬化发生时，门静脉压力显著升高，静脉血回流不畅，当门静脉压力超过胃左静脉时，侧支循环压力增高 ，食管和胃底静脉曲张形成 [2]。在食管下段存在的浅静脉丛、内膜静脉、深静脉和穿支静脉在静脉曲张时其血管内径可以增加几倍到几十倍 [ 3-4]。由于胃冠状静脉、胃短静脉和肋间静脉、食管静脉、胃底部静脉、奇静脉与食管下段有吻合的交通网，所以门脉高压时可导致胃底静脉曲张，常与食管下段静脉曲张并存，且较食管下段静脉曲张更早出现 [5]。
理论上普通超声能在检查食管下段和胃底旁静脉曲张患者时可以见到无回声的扭曲结构，提示静脉曲张。但是实际情况是由于胃底静脉位置较深，并且容易受到胃肠内积气的干扰，所以往往不能直接通过超声检测食管胃底静脉曲张情况，目前常常只是通过食管下静脉壁的厚度来间接反映 [6]，而彩色多普勒超声虽然可以显示血管内部血流信号，但是容易受到血管搏动、横隔运动、气体反射以及血流与声束夹角的影响，产生难以消除的闪烁伪像 [7]。
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食管壁下层由疏松结缔组织构成，包含神经、血管等，当静脉注入微泡造影剂后，疏松结缔组织被增强，而外层的肌层则呈相对的低回声，增加了两种组织的对比度，从而能够更加清楚的显示食管下段和胃底的曲张静脉。并且超声造影能获得强化始增时间、强度参数、等参数，从而能更加准确有效的评价食管静脉曲张程度 [8]。
杨淑萍等报道普通超声在食管下段胃底旁静脉曲张患者均难见到无回声结构 ( 扩张迂曲的静脉 ) 。造影后则可见对照组粘膜厚度正常，同时充盈表面平整(图 1)。观察组食管下段静脉造影剂充盈后黏膜厚度均不同程度增厚，造影剂充盈达高峰后表现为充盈表面明显凹凸不平，略呈蚓状、串珠状不均匀高增强 ( 图 2) ，结果与胃镜诊断较符。
造影剂充盈后，各组患者黏膜厚度较造影前增加，差异有统计学意义 ( P< 0.05) ，且各组间比较差异亦有统计学意义 [9]。
崔亚云等则采用超声造影结合彩色多普勒超声检测肝内血流循环参数的新思路，通过记录造影剂肝动脉到达时间 (HAAT)、门静脉到达时间 (PVAT)及肝静脉到达时间 (HVAT)，造影剂肝动脉门静脉间隔时间 (PV—HA)，以及肝静脉门静脉间隔时间 (PV-HV)等，利用 TIC曲线(时间强度曲线)，计算出中重组、轻症组和观察组之间差异有统计学意义，同时避免了注射方式、腹腔积气和积液等因素的影响 [9]。从上可以看出超声造影在诊断食管静脉曲张方面较常规超声有较大优势。
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2 超声造影在食管静脉曲张分度中的应用
食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)首次发生的存活率可达 60%，即使首次出血的患者幸存，如未治疗，1年内再出血率可达70% [10]。大部分门脉高压患者都有或轻或重的静脉曲张情况，而由于内镜存在侵入性，一些患者难以耐受，所以发展通过非内镜方式来检测高危静脉曲张就有相当重要的意义 [11]。
方建强等通过经腹胃充盈超声造影来对食管胃底静脉曲张程度进行分类。先根据权威内镜诊断标准，将患者曲张情况分为轻中重三组。在经过多组患者超声造影数据分析后，确定超声造影下轻中重度食管胃底曲张静脉内径的诊断界值，再将上述轻、中、重度三组结果与内镜对应分度进行比较。经 KaPPa检验，超声与内镜诊断食管一胃底静脉曲张结果高度一致 [12]。同时还可以联合多普勒超声，利用其测量胃左静脉分流指数以及脾静脉 /门静脉主干比来综合预测曲张静脉破裂出血风险 [13]。所以，通过对超声造影可以很好地预测食管静脉曲张破裂出血的可能性，且避免了内镜检查的并发症，同时可以观察到胃壁的深层结构，超声造影作为无创，易于接受的检查手段，可作为食管胃底静脉曲张的良好初步筛查手段 [14]。因此经腹充盈超声造影可作为食管胃底静脉曲张的首选方法 [15]。
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总结和展望：超声造影在食管静脉曲张破裂出血的诊断和分度中有着常规超声所不具备的优势，随着这些年临床工作对超声造影的不断研究，相信会不断发现更加精确的诊断标准和方法，使得超声造影逐渐成为门脉高压静脉曲张诊断的中流砥柱，给病人带来更大益处。
参考文献
[1] Garcia‐Tsao G， Sanyal A J， Grace N D， et al. Prevention and management of gastroesoPhageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. [J]. HePatology， 2010， 46(3)：922-938.
[2]Hong W， Zhu Q， Huang Z， et al. Predictors of esoPhageal varices in Patients with HBV-related cirrhosis： a retrosPective study[J]. BMC Gastroente rology，9，1(2009-02-05)， 2009， 9(1)：1-7., http://www.100md.com(王天任 陈玉行 石衡 杨国帅)
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